보험금이 실제 부담한 의료비보다 적게 나온 경우는 대부분 병실차액 또는 제증명료 비용 때문입니다. 상급병실을 사용하신 경우(기준병실 : 6인실), 대부분 보험에서 병실차액은 50%만 보상해 드리기 때문에 보험금이 의료비보다 적게 나오는 경우가 많습니다. 그리고 진단서 등 제증명료는 보상해 드리지 않기 때문에 고객님께서 실제로 부담하신 의료비보다 보험금이 적게 나올 수 있습니다.또한, 2017년 4월 실손의료비 제도 개정에 따라 일부 비급여 항목(예, 도수치료, 주사료, MRI비용)은 보상에서 제외되게 되었습니다.(세부 항목은 약관참고 필요) 이에 따라 관련 비용이 보상에서 제외되어 보험금이 적게 나올 수 있습니다.

2003년 10월 이후 의료비 보상은 같은 비용을 담보하는 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우, 약관에 따라 비례하여 보상합니다.

자동차사고로 인해 의료비를 가해차량 보험회사에서 수령한 경우, 또는 산재사고로 인해 근로복지공단에서 의료비를 수령한 경우, 단체상해보험에서는 보상이 되지 않습니다. 단, 입원일당은 보상가능합니다.

조합원 단체상해보험에서 담보하는 상해 입원의료비는 실손의료비로서 개인보험에서 동일 담보가 존재시 비례 보상됩니다. 비례보상 관련 자세한 사항은 당 홈페이지 단체상해보험 탭에 탑재된 약관을 참고 바랍니다. 단체상해보험 접수시 개인실손보험 보험사에도 보험금신청을 해야 하는 번거로움을 덜기 위해 실손의료비 청구대행 서비스를 제공하고 있습니다. 필요시 보험금 신청시에 해당 내용을 작성하시어 같이 접수해주시면 되겠습니다.

상해보험은 외부로부터 돌발적인 원인으로 인한 사고를 상해사고로 보고있습니다. 그래서 외부로부터의 사고인지 아니면 내부에서 일어난 질병인지 등을 판단해야 합니다. 흔히 상해보험에서 상해는 외부로부터의 우연하면서, 돌발적인 사고로 인한 신체의 급격한 손상을 가리킵니다. 이 우연성, 외래성, 급격성은 피보험자의 신체손상 여부가 보험사고에 의한 것인지 여부를 판단하는 주요한 기준입니다.